DET MEST INTIMA

Sexuella och reproduktiva rättigheter (SRHR) är en viktig faktor bakom en persons mående, och särskilt för såväl homo- och bisexuella män och för många kvinnor (t.ex. utsatthet för sexualbrott) ett område som ofta är problematiskt. SRHR är också en del av FN:s konvention om de mänskliga rättigheterna vilket gör dem till ett målområde i sig, oavsett hur det påverkar livet i övrigt.

Den kroppsliga integriteten och självbestämmandet, och rätten till sexuellt och kroppslig hälsa är inte heller något som kan tas för givet, främst i dessa grupper. Om detta vittnar inte minst den aktuella #metoo-kampanjen. Som vi sett i kapitel ”Otrygghet, utsatthet och delaktighet” är kvinnor och HBT-personer mer än andra utsatta för sexuellt och relationellt våld.

En indikator är hur sexuellt överförbara sjukdomar (STI) sprids – ett mått på kondomanvändning. Bland registrerade klamydiafall522 i Halland är kvinnor dominerande, nära 190 fall per tusen kvinnor i åldern 15-19 år, och 207 för kvinnor 20-29. Bland män är motsvarande siffror 58 (för yngre) och 149 (för de äldre). Felkällan här är stor då det är känt att flickor/kvinnor mer än pojkar/män söker vård för besvär. Exempelvis får kvinnor erbjudande om test i samband med graviditet och andra besök hos barnmorska, vilket underlättar att få diagnos och vård. Att andelen flickor bland diagnostiserade klamydiapatienter är så mycket högre i de lägsta åldrarna beror sannolikt på att unga tjejer oftare än män har äldre partners.

Att unga kvinnor är mer sexuellt utsatta än unga män syns tydligt i den nationella rapporten ”Sexualitet och hälsa bland unga i Sverige”: 40% av kvinnorna jämfört med 16% av männen män uppgav att de hade utsatts för sexuella övergrepp, och nära hälften av kvinnorna jämfört med 39% av männen hade haft oskyddat samlag. Något fler kvinnor hade också fått ersättning för sex.523 En orsak till detta kan vara den betydande kunskapsbristen och brister i skolundervisningen kring (exempelvis) den ”kvinnliga”524 kroppen och dess förmåga till njutning525. Kunskapsbrist bidrar till en osäkerhet som inte gynnar kvinnors sexuella hälsa och njutning. Detta är väl kartlagt i ungdomen men många vittnar också om att det är fenomen som (i olika grad för olika individer) präglar även vuxna och äldres liv.

Ser vi på förekomsten av HIV526, en av de mest allvarliga sexuellt överförbara sjukdomarna, är kvinnor istället underrepresenterade. 33% av HIV-diagnoserna i Halland ställs på kvinnor, samma siffra i riket är 39%. Här ser vi dock tydliga åldersmässiga skillnader. Ju yngre desto mer jämn könsfördelning av HIV-diagnoserna. (Mönstret syns tydligast på nationell nivå, sannolikt eftersom antalet diagnoser är få i Halland så varje enskilt fall påverkar totalsumman mer.) I grupperna under 49 år är andelen konstant mellan 40-60% för kvinnor. Över 50 går andelen kvinnor ned till runt 30% och över 60 år än lägre. Bakgrunden till detta är troligtvis mönster för sexuell aktivitet i kombination med hur HIV spreds från början (främst i grupper av homosexuella män och missbrukare) jämfört med nu (i samtliga grupper, där en tillkommande riskfaktor är sexuella relationer med personer födda i länder där HIV är vanligare). Intressant är dock att det totala antalet fall inte ökar. Istället är antalet diagnoser lägst bland de yngsta och de äldsta, för att toppa i åldersgruppen 40-55 år.

Män som har sex med män är den grupp som mest förknippas med HIV- sedan det stora utbrottet på 80-talet. Fortfarande är det en av riskgrupperna, en nationell studie visar att över 4% av homosexuella män själva uppger att de har HIV. Bland äldre (över 47 år) är motsvarande siffra 7%527. Vi har inga siffror på HIV-prevalens i gruppen transpersoner i Sverige men internationella studier visar att risken att få HIV hos transkvinnor är mer än 50 gånger högre än hos befolkningen som helhet528.

Riskfaktorerna för HIV hos transpersoner och hos homosexuella män är delvis desamma: i samband med oskyddat samlag, men också sociala faktorer relaterade till marginalisering och diskriminering generellt, exempelvis drogmissbruk, sprutdelning, sexuellt riskbeteende och sex i utbyte mot ersättning (en tiondel säger sig ha fått ersättning för sex529) samt begränsad tillgång till sjukvård när kompetens och bemötande är bristfälligt530.

Dessa data visar att också det sexuella självbestämmandet är begränsat inte bara hos kvinnor utan också bland HBT-personer. Få väljer att frivilligt utsätta sig för dessa risker, och spridning av HIV och klamydia, liksom andel som haft sex mot ersättning är vanliga indikatorer på sexuell utsatthet.

Vi saknar också data över hur vanligt förekommande sexuellt överförbara sjukdomar är i gruppen utrikesfödda. Det finns anledning att tro att också detta är en riskgrupp, baserat på spridningen och spridningsmekanismerna i ursprungsländerna. Folkhälsoinstitutet har också pekat ut behovet av mer systematiskt arbete med HIV- och STI-prevention riktad till migranter531.

Förutom rätten till säker och frivillig sex ingår säkra graviditeter och förlossningar i konceptet sexuella och reproduktiva rättigheter. Den statistik vi har532 visar att Halland också inom detta område är jämförelsevis gynnat: färre fall av bristningar av allvarlig grad vid förlossning rapporteras än i riket. Förekomst av allvarliga bristningar kan antas vara en indikator på förlossningsupplevelsen som helhet – då goda förhållanden vid förlossningar och förebyggande arbete på individnivå under graviditeten är kända förebyggande faktorer533.

Det finns dock mycket som tyder på att utrikes födda, liksom lägre utbildade gravida och födande har högre grad av komplikationer överlag under både graviditet och förlossning534. Detta beror både på högre förekomst av riskfaktorer såsom högt BMI och rökning, men sannolikt också en dimension av sämre tillgång till vård orsakat av språkliga och kulturella skillnader. Där kan även finnas fysiska faktorer som påverkar, såsom den höga förekomsten av kvinnlig omskärelse bland kvinnor födda i Afrika söder om Sahara samt Bortre Asien535.

Svåra komplikationer vid förlossningar kan få stora konsekvenser för kvinnor, såväl fysiskt som psykiskt. Skador i underlivet kan leda till urin- och avföringsläckage, smärtor och andra symptom. Sexlivet påverkas ofta negativt vilket i sin tur riskerar påverka relationen till partnern. Dessutom påverkas förutsättningarna inför nya graviditeter, både känslorna inför en ny förlossning och måendet under densamma. I värsta fall kan svåra trauman leda till en ovilja att alls skaffa fler barn.

Sexuella och reproduktiva rättigheter är som vi beskrivit ovan långt ifrån alltid uppfyllda, i synnerhet för vissa grupper. HBT-personer, i synnerhet homo- och bisexuella män; och kvinnor, i synnerhet i utsatta grupper och traditionella miljöer, är extra utsatta i dessa aspekter, om än på delvis olika sätt. I många fall kan försämrad sexuell och reproduktiv hälsa antas vara en av nyckelfaktorerna bakom sämre mående överlag, som visats i tidigare kapitel, och som i sin tur påverkar delaktigheten i och situationen på arbetsmarknaden och därmed också långsiktiga ekonomiska livsvillkor.

Dessa faktorer – trygghet, utsatthet för diskriminering, trakasserier och våld, rätten till den egna kroppen och den kroppsliga integriteten – är nyckelfaktorer i vårt mående. Sexuella övergrepp, inte minst upprepade sådana, är en källa till trauma som i sin tur kan leda till såväl ohälsa som självskadebeteende av olika slag.

Många av de grupper som är mest utsatta vad gäller psykiskt mående återfinns också bland de vars trygghet inte är säkrad. Bisexuella kvinnor är ett exempel på detta, där utsattheten för våld skulle kunna vara orsaken till det sämre mående även inom andra områden vi sett ovan, exempelvis nedsatt välbefinnande. Kvinnor överlag vittnar om hur otrygghet påverkar deras vardag. Utsatthet är alltså, tillsammans med ekonomiska förhållanden, en grundläggande skiljelinje vad gäller jämställdhet och jämlikhet i samhället.